이 의 신 청 서

신청인	성 명			생년월일
	주 소
	전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -		휴대폰
이의 신청 내용	대 상 작 품		[부천원종 B-2BL]미술작품 당선후보작
	사 유

# 별  첨 : 1. 작품 이의신청자 신분증

2. 이의신청 증빙자료(유사작품 원작자의견서, 작품사진 등)

2025.   .   .

신 청 인 :         (인 또는 서명)