(재)금천문화재단 고시공고 - 제 10 호

2017 금천문화재단 ‘도시성장 프로젝트-스무살 금천’

우리동네 문화통(通)장 신청서

프로젝트 활동지	서울시 금천구 가산동(변경불가)
프로젝트명
개 인	성명		주민등록번호	000000-0****** (앞번호 6자리와 뒷번호 첫 자리까지)
	주소
	핸드폰
	E-mail
단 체	단체명
	활동지역
	활동장르
	대표자명		주민등록번호		000000-0****** (앞번호 6자리와 뒷번호 첫 자리까지)
	주소
	핸드폰		E-mail
모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
E-Mail	금천문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
공유	프로젝트 결과물을 공유(온라인 게재 등)하는데 동의합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
별첨제출자료 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 계획서 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 기타증빙자료 ( 1. / 2. / 3. )

기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, [금천문화재단 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2017년     월     일

신청자 :                □ 또는 서명

(재) 금천문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	담당부서	담당자
	2017. . .		문화사업팀

1. 자기소개(단체소개) 및 지원동기

※ 개인이 문화예술활동을 시작하게 된 동기/단체가 활동을 시작하게 된 동기 작성해주세요.

2. 주요활동 내용

※ 과거 활동 내용과 현재 활동하고 있는 내용을 자세히 작성해주세요.

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

3. ‘우리동네 문화 통(通)장’ 프로젝트 계획서

프로젝트 명 :

1. 프로젝트 목적

2. 프로젝트 활동계획/예상일정 (10월~12월) 필수 작성

3. 프로젝트를 어떤방법으로 아이디어를 현실화 시킬 것인지에 대해서 구체적으로 작성해주세요.

4. 기대효과 및 예상결과

※ 이번활동을 통해 이루고자 하는 결과 및 기대하는 효과를 작성해주세요.

(서술과 함께 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 참고자료 첨부를 하셔도 무관합니다.)

5. 구성원 명단 및 주요역할

※ 해당사항이 없는 경우 작성하지 않으셔도 되며, 필요하실 경우 칸을 늘려 기입해주세요.

1	성명		전화		이메일
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력

6. 예산계획서

※ 본 사업은 교부지원 되는 사업이 아닙니다. 지원금(600만원 이내, 초과할 수 없음)의 대략적인 사용계획으로

만 작성해주시기 바랍니다.

※ 매월 활동계획서 작성 시 예산사용계획 필수 첨부해주셔야 합니다.

사업비 구분		산출기초	금액
우리동네문화통장	사업운영비	예) 다과비 30,000원×1식=30,000원	30,000
		예) 회의 진행비 10,000원×5회=50,000원	50,000
		예) 물품구입비(사무용품 등) 50,000원×1식=50,000원	50,000
	인쇄비	예) 포스터/리플렛 인쇄비 500,000원×1식=500,000원	500,000
	·	·	·
	·	·	·
합 계			630,000

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 금천문화재단 「2017 지역문화진흥사업 – 도시성장프로젝트 : 스무살금천 ‘우리동네 문화통(通)장’」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 금천문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 서울문화재단, 금천문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 금천문화재단 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2017년   월    일

동의자     성 명 :                    (인/서명)

(단체일 경우, 프로젝트 구성원 전원의 이름과 서명이 필요합니다)