2023 기형도문학관 창작시 공모전 ‘어느 푸른 저녁’출품 신청서

[인적사항]

이름		접수번호	<기형도문학관 작성>
생년월일		유의사항 • 휴대전화: 관련 내용 문자 발송 예정, 개인이 직접 연락 가능한 번호 작성
주소
휴대전화		이메일
작품명
참여대상 정보	만 세	등단 여부	유, 무

※ 최종 당선작에 대한 복제, 배포, 출판 등의 이용권은 (재)광명문화재단 기형도문학관에 귀속됩니다.

기 발표된 작품이거나 표절이 밝혀질 경우 당선을 취소합니다.

이 신청서에 기재된 모든 내용은 사실이며, 기형도문학관 창작시 공모전 절차 및 신청조건에 대해 충분히 인지하고 제반 규약을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

2023년      월      일

출품자             (서명)

2023 기형도문학관 창작시 공모전

‘어느 푸른 저녁’출품 창작시

[기형도 시를 모티브로 한 창작시]

※창작시는 자유 양식이며, 한글 파일로 필수 접수

※기존(2018~2022년) 출품작 제외

작품명

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 정보 자료 범위
수집하는 개인정보 항목 및 수집 방법	가. 수집하는 개인 정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처 나. 수집방법 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 기형도문학관 창작시 공모전 운영 제반 업무, 사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 기형도문학관 창작시 공모전 지원서 접수가 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

2023년      월       일

출품자            (서명)